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제43조(요양급여비용의 청구와 지급등)
①요양기관은 요양급여비용의 지급을 공단에 청구할 수 있다. 이 경우 제2항의 규정에 의한 심사청구는 이를 공단에 대한 요양급여비용의 청구로 본다.
②제1항의 규정에 의한 요양급여비용의 청구를 하고자 하는 요양기관은 제55조의 규정에 의한 건강보험심사평가원에 요양급여비용의 심사청구를 하여야 하며, 심사청구를 받은 건강보험심사평가원은 이를 심사한 후 지체없이 그 내용을 공단 및 요양기관에 통보하여야 한다.
③제2항의 규정에 의하여 심사의 내용을 통보받은 공단은 지체없이 그 내용에 따라 요양급여비용은 요양기관에게 지급한다. 이 경우 이미 납부한 본인일부부담금이 제2항의 규정에 의하여 통보된 금액보다 과다한 경우에는 요양기관에 지급할 금액에서 그 과다하게 납부된 금액을 공제하여 당해 가입자에게 지급하여야 한다.
④공단은 제3항의 규정에 의하여 가입자에게 지급하여야 하는 금액들 당해 가입자가 납부하여야 하는 보험료 기타 이 법에 의한 징수금(이하 "보험료등"이라 한다)과 상계처리할 수 있다.
⑤공단은 요양급여비용을 지급함에 있어 제2항의 규정에 의한 건강보험심사평가원이 제56조의 규정에 의한 요양급여의 적정성을 평가하여 공단에 통보한 경우에는 그 평가결과에 따라 요양급여비용을 가산 또는 감액 조정하여 지급한다. 이 경우 평가결과에 따른 요양급여비용의 가감지급의 기준에 관하여는 보건복지부령으로 정한다.
⑥공단은 요양기관에게 요양급여비용을 지급함에 있어 요양기관이 약제·검사등 보건복지부령이 정하는 요양급여의 구성요소(이하 이 조에서 "구성요소"라 한다)를 제8항의 규정에 의한 의약품물류협동조합, 의약품제조업자, 의약품도매상 기타 보건복지부령이 정하는 자(이하 이 조에서 "공급자"라 한다)로부터 공급받아 요양급여에 사용한 구성요소의 내역을 제1항 및 제2항의 규정에 의하여 공단에 청구한 경우에는 제3항 전단의 규정에 불구하고 그 요양기관에 지급할 요양급여비용중 구성요소에 해당하는 요양급여비용을 보건복지부령이 정하는 바에 의하여 공급자에게 직접 지급한다. 이 경우 공단의 요양기관에 대한 요양급여비용의 지급채무와 요양기관의 공급자에 대한 대금 지급채무는 공단이 공급자에게 지급한 범위안에서 소멸한 것으로 보며, 요양기관이 공급자에게 이미 지급한 대금이 있는 경우에는 요양기관은 그 대금중 공단이 공급자에게 직접 지급한 분에 대하여 환급을 청구할 수 있다.
⑦요양기관은 제1항 및 제2항의 규정에 의한 청구를 할 때 공급자로부터 공급받은 구성요소의 내역을 포함시켜야 한며, 공단은 요양기관에 공급한 구성요소의 내역 기타 보건복지부령이 정하는 사항을 공단에 통보하지 아니한 공급자에 대하여는 제6항의 규정을 적용하지 아니할 수 있다.
⑧의약품제조업자·의약품도매상 기타 보건복지부령이 정하는 자는 의약품유통체계를 개선하고 공급자를 대리하여 요양기관에 대한 의약품의 보관·배송 기타 물류사업을 수행하기 위하여 의약품물류협동조합을 설립할 수 있다. 이 경우 의약품물류협동조합의 구성·운영 및 동 조합에 대한 지도·감독에 관하여는 중소기업협동조합법의 협동조합 또는 사업협동조합에 관한 규정을 준용하여 대통령령으로 정한다.
⑨제1항 내지 제7항의 규정에 의한 요양급여비용의 청구·심사·지급등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다.
①요양기관은 요양급여비용의 지급을 공단에 청구할 수 있다. 이 경우 제2항의 규정에 의한 심사청구는 이를 공단에 대한 요양급여비용의 청구로 본다.
②제1항의 규정에 의한 요양급여비용의 청구를 하고자 하는 요양기관은 제55조의 규정에 의한 건강보험심사평가원에 요양급여비용의 심사청구를 하여야 하며, 심사청구를 받은 건강보험심사평가원은 이를 심사한 후 지체없이 그 내용을 공단 및 요양기관에 통보하여야 한다.
③제2항의 규정에 의하여 심사의 내용을 통보받은 공단은 지체없이 그 내용에 따라 요양급여비용은 요양기관에게 지급한다. 이 경우 이미 납부한 본인일부부담금이 제2항의 규정에 의하여 통보된 금액보다 과다한 경우에는 요양기관에 지급할 금액에서 그 과다하게 납부된 금액을 공제하여 당해 가입자에게 지급하여야 한다.
④공단은 제3항의 규정에 의하여 가입자에게 지급하여야 하는 금액들 당해 가입자가 납부하여야 하는 보험료 기타 이 법에 의한 징수금(이하 "보험료등"이라 한다)과 상계처리할 수 있다.
⑤공단은 요양급여비용을 지급함에 있어 제2항의 규정에 의한 건강보험심사평가원이 제56조의 규정에 의한 요양급여의 적정성을 평가하여 공단에 통보한 경우에는 그 평가결과에 따라 요양급여비용을 가산 또는 감액 조정하여 지급한다. 이 경우 평가결과에 따른 요양급여비용의 가감지급의 기준에 관하여는 보건복지부령으로 정한다.
⑥공단은 요양기관에게 요양급여비용을 지급함에 있어 요양기관이 약제·검사등 보건복지부령이 정하는 요양급여의 구성요소(이하 이 조에서 "구성요소"라 한다)를 제8항의 규정에 의한 의약품물류협동조합, 의약품제조업자, 의약품도매상 기타 보건복지부령이 정하는 자(이하 이 조에서 "공급자"라 한다)로부터 공급받아 요양급여에 사용한 구성요소의 내역을 제1항 및 제2항의 규정에 의하여 공단에 청구한 경우에는 제3항 전단의 규정에 불구하고 그 요양기관에 지급할 요양급여비용중 구성요소에 해당하는 요양급여비용을 보건복지부령이 정하는 바에 의하여 공급자에게 직접 지급한다. 이 경우 공단의 요양기관에 대한 요양급여비용의 지급채무와 요양기관의 공급자에 대한 대금 지급채무는 공단이 공급자에게 지급한 범위안에서 소멸한 것으로 보며, 요양기관이 공급자에게 이미 지급한 대금이 있는 경우에는 요양기관은 그 대금중 공단이 공급자에게 직접 지급한 분에 대하여 환급을 청구할 수 있다.
⑦요양기관은 제1항 및 제2항의 규정에 의한 청구를 할 때 공급자로부터 공급받은 구성요소의 내역을 포함시켜야 한며, 공단은 요양기관에 공급한 구성요소의 내역 기타 보건복지부령이 정하는 사항을 공단에 통보하지 아니한 공급자에 대하여는 제6항의 규정을 적용하지 아니할 수 있다.
⑧의약품제조업자·의약품도매상 기타 보건복지부령이 정하는 자는 의약품유통체계를 개선하고 공급자를 대리하여 요양기관에 대한 의약품의 보관·배송 기타 물류사업을 수행하기 위하여 의약품물류협동조합을 설립할 수 있다. 이 경우 의약품물류협동조합의 구성·운영 및 동 조합에 대한 지도·감독에 관하여는 중소기업협동조합법의 협동조합 또는 사업협동조합에 관한 규정을 준용하여 대통령령으로 정한다.
⑨제1항 내지 제7항의 규정에 의한 요양급여비용의 청구·심사·지급등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다.
