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산업재해보상보험법시행령

제정 1964.6.9 대통령령 제1837호
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제11조(장해급여의 청구)
①법 제9조제1항제3호의 규정에 의한 장해급여를 받고자 하는 자는 다음 각호의 사항을 기재한 청구서를 관할보험사무소의 소장에게 제출하여, 그 급여결정을 받아야 한다.
1. 보험가입자의 기호 및 번호
2. 근로자의 성명·생년월일 및 주소(청구인이 당해근로자이외의 자인 경우에는 그 성명·주소 및 근로자와의 관계도 표시할 것).
3. 사업의 명칭 및 사업장의 소재지.
4. 부상 또는 발병의 년월일.
5. 장해의 원인 및 발생상황.
6. 평균임금의 액.
7. 타사회보험에의 가입여부.
②전항제4호 내지 제6호의 사항에 대하여는 사업주의 증명을 받아야 한다.
③제1항의 청구서에는 부상 또는 질병이 완치된 사실 및 그 일자와 완치된 때의 장해의 위치 및 상태에 관한 의료기관의 진단서를 첨부하고, 필요한 때에는 그 완치된 때의 X선사진 기타 장해상태를 증명하기 위한 자료를 첨부하여야 한다.