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산업재해보상보험법시행령

일부개정 1965.12.20 대통령령 제2330호
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제16조(장제급여의 청구)
①법 제9조제1항제5호의 규정에 의한 장제급여를 받고자 하는 자는 다음 각호의 사항을 기재한 청구서를 관할보험사무소의 소장에게 제출하여야 한다.
1. 보험가입자의 기호 및 번호.
2. 사망한 근로자의 성명 및 생년월일.
3. 청구인의 성명·주소 및 사망한 근로자와의 관계.
4. 사업의 명칭 및 사업장의 소재지.
5. 부상 또는 발병의 년월일 및 사망년월일.
6. 사망의 원인 및 재해의 발생상황.
7. 평균임금의 액.
8. 청구금액.
②전항제5호 내지 제7호에 규정된 사항에 대하여는 사업주의 증명을 받아야 한다.
③제1항의 청구서에는 청구인이 장제를 행하거나 또는 행한 사실을 사업주가 증명하는 서류를 첨부하여야 한다.