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산업재해보상보험법시행령

일부개정 1967.11.30 대통령령 제3286호
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제10조(휴업급여의 청구)
①법 제9조제1항제2호의 규정에 의한 휴업급여를 받고자 하는 자는 다음 각호의 사항을 기재한 청구서를 관할보험사무소의 소장에게 제출하여야 한다.
1. 보험가입자의 기호 및 번호.
2. 근로자의 성명·생년월일 및 주소(청구인이 당해근로자이외의 자인 경우에는 그 성명·주소 및 근로자와의 관계도 표시할 것).
3. 사업의 명칭 및 사업장의 소재지.
4. 부상 또는 발병의 생월일.
5. 재해의 원인 및 발생상황.
6. 근로기준법 제19조의 평균임금(이하 "평균임금"이라 한다)의 액.
7. 휴업의 기간.
8. 요양의 기간.
9. 상병명.
10. 상병의 경과.
11. 기타 휴업급여의 산정기초가 되는 사항.
12. 청구금액.
②전항제4호 내지 제7호의 사항에 대하여는 사업주의 증명을, 동항제8호 내지 제10호의 사항에 대하여는 진료담당자의 증명을 받아야 한다.