가불금청구서공탁금회수동의서(부상)공탁금회수동의서(사망)사고사실확인서요양급여신청서인우보증서채무부존재소 답변서형사합의서(부상)형사합의서(사망)
  • 인쇄
     검색

요양급여 신청서

요양급여 신청서

수신 국민건강보험공단 이사장
참조 (                )지사
보험급여 담당




아래의 교통사고와 관련하여, 다음과 같은 사유로 부득이 건강보험으로 치료받고자 하오니 승인해 주시기 바랍니다.


1.관련교통사고
사고일시
 
사고장소
 
가해차량
 
가해운전자
 
피해차량
 
피해자
 
사고개요
 
사고결과
(진단명)




2.가해차량의 보험회사

보험회사  
보상센타                   팀  
담당자
 
보험의종류
책임보험(    )    종합보험(    )



3.보험사의 치료비 지불보증 중단


1) 신청인은 위 교통사고로 부상당해 가해차량의 보험회사로부터 치료비 지불보증 받아 (                        )병원에서 치료받아 왔었는데
2) 신청인이 보험회사에서 제시하는 적은 액수의 보상을 거부하고 손해배상청구소송을 걸었다는 이유로 200    년    월    일 부터 치료병원에 대한 진료비 지불보증을 중단시켰습니다.

* 지불보증중단 사유가 다를 땐 다음에서 선택

   ① 보험사 직원이 퇴원하라고 하는데 안 나간다는 이유로 (    )

   ② 수술 받아야 하는데 기왕증이라는 이유로 수술비를 대주지 않아서 (   )

   ③ 장해진단서를 발급 받았기에 더 이상 치료비를 대 줄수 없다는 이유로 (   )

   ④ 기타 사유(                                                                  )



4.요망사항


1) 신청인은 교통사고 피해자이기에 가해차량의 보험회사로부터 치료비를 보상받아야 한다는 것은 잘 알고 있습니다.
2) 그러나 신청인이 보험회사를 상대로 소송걸었다는 이유로(또는 위에서 표시한 다른 이유로) 보험회사에서는 치료비 지불보증을 중단시켰을 뿐 아니라 자동차 손해배상보장법 제 10조 규정에 의한 치료비에 대한 가불금조차 지급하지 않고 있습니다.
3) 한편 이 교통사고는 국민건강보험법 제 48조 제 1항 1호의 고의나 중대한 과실로 인한 범죄행위" 에는 해당되지 않는 단순한 업무상과실로 인한 사고였습니다.
4) 따라서 부득이 앞으로의 치료에 대해서는 국민건강보험으로 처리하고자 하오니 승인해 주시기 바랍니다.



5. 치료받고자 하는 병원


병원의소재지
 
병원이름
 
병원전화번호
 



6.참고사항

1)신청인은 보험회사를 상대로 아래와 같이 손해배상청구소송 제기한 상태입니다.

법원
                        지방법원                지원
사건번호
  200   년         가단(소)                      호
원고
피고
현재진행상황








2) 이 사건에 대해 국민건강보험공단에서 보험회사를 상대로 국민건강보험법 제 53조 제 1항에 의한 구상권 청구할 경우 위 소송진행 사항과 관련하여 공단의 협조요청이 있을 경우 적극 협조해 드리겠습니다.



7.첨부서류


① 교통사고 사실 확인원(또는 보험사고조사보고서) 1부
② 진단서 1부
③ 대법원 홈페이지의 나의사건검색 1부




200    년     월    일

  신청인
성 명
(인)   
주 소
전 화
자료제공 : 스스로닷컴 http://www.susulaw.com
배너