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사고사실 확인서

사고사실 확인서(샘플)

사고일시 2003년 5월 23일 23:20경
사고장소 서울 관악구 봉천동 현대예식장 앞 사거리 교차로
가해차량 서울 22라 8888호 쏘나타 승용차
운전자 김말동(760908 - ooooooo)
전화번호 011-333-7777
피해차량 인천 33라 7777호 엑셀 승용차
운전자 박일동 ( 670222 - ooooooo)
전화번호 02-333-1234, 011-333-1234


  본인은 위 가해차량 운전하여 사당동에서 신림동 방면2차로로 진행하던 중 교차로에서 신호가 바뀐 것을 보지 못하고 적색신호에 교차로를 통과하다가, 진행방향 오른쪽 신대방 방면에서 좌측 난곡 방면 3차로로 직진 신호에 따라 교차로를 통과하던 피해차량의 운전석 옆 부분을 가해차량 앞 범퍼 부분으로 충격하는 사고를 낸 사실이 있습니다.

  사고 직후 본인은 피해차량으로 달려가 차량에 탑승한 운전자 박일동씨와 조수석에 타고 있던 박수리씨가 매고있던 안전벨트를 풀어주고 본인의 차로 00병원에 후송하여 치료를 받게 하였습니다.

  이 사고는 본인이 핸드폰을 걸려고 한눈을 팔다가 신호를 제대로 보지 못하여 발생한 사고이므로 본인이 모든 책임을 지고 본인이 가입한 00화재의 종합보험으로 모든 보상처리를 해 드릴 것을 확인합니다.

첨부 : 사고 약도

이 확인서는 사고현장에서 자필로 작성하였습니다.
또는
이 확인서는 사고 직후 피해자가 입원한 병원에서 피해자의 가족이 작성해온 것을 확인하고 본인이 자필 서명 (날인)하였습니다.


2003년 5월 23일

위 가해운전자 김말동(싸인)

피해자 박일동, 박수리 님 귀하

자료제공 : 스스로닷컴 http://www.susulaw.com
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