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가불금청구서

가불금 청구서

수신 :

발신 :

귀사와 자동차종합보험(공제)계약 체결한 아래 차량의 교통사고와 관련하여
자동차손해배상보장법 제10조에 정해진 가불금을 청구하오니 10일이내에 처리해 주시기 바랍니다.


1. 교통사고

사고일시
 
사고장소
 
가해차량
번호 및 차종
 
운전자
 
피해차량
번호
 
운전자
 
보험가입자
이름
 
주소
 
피해자
이름
 
주민번호
 
주소
 
사건개요
1)



2)



3)




2. 청구인의 인적사항

가. 기초사실

생년월일:
기대여명:
정      년:
호프만수치 :

나. 직업 및 월소득


3. 진단명


4. 입원 기간

병 원 명 기 간
 
~
 
~
 
~


5. 청구내역 :                             원


가. 치료비

기왕치료비
향후치료비
합 계 액


나. 개호비(간병료)

..1) 기왕개호비

기  간
 
개 호 인
 
청구금액


..
2) 향후개호비

기  간
 
개 호 인
 
청구금액


..
3) 합 계

기왕개호비
향후개호비
청구금액



다. 기타손해

구 분
금 액
휴 업 손 해
후유장해상실수익
합 계



라. 가불금 청구액 총합계

구 분
금 액
치 료 비
개 호 비
(기타손해×50%)
합 계


6. 가불금을 청구할 수 있는 법적근거

   1) 자동차손해배상보장법 제 10조 제1항, 2항

   2) 자동차손해배상보장법 시행규칙 제4조의 2


7. 가불금을 입금시킬 계좌번호
은 행
 
계 좌 번 호
 
예 금 주  


8. 참고사항

  • 1) 자동차손해배상보장법 시행규칙 제4조의2에는 가불금 청구를 받은 날로부터 10일이내에 지급하도록 규정되어 있고,
  • 2) 이를 위반시는 자동차손해배상보장법 제40조 제2항 제1호에 의해 2천만원 이하의 과태료에 처해지며, 자동차손해배상보장법 시행령 별표1의2에는 가불금 지급을 거부한 금액의 2배에 해당하는 액수를 과태료로 정하고 있습니다.
  • 3) 따라서 이건 가불금 청구를 거부할 경우 건설교통부에 민원 제기되어 과태료 부과 처분을 받을 수 있으니 적의 처리해 주시기 바랍니다.

  • 9. 첨부서류

       1) 진단서
       2) 입원확인서
       3) 교통사고사실확인원(보험사고조사보고서)

    2004년        월        일

    청구인                              인    


    귀중

    자료제공 : 스스로닷컴 http://www.susulaw.com
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